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Anspruchsteller Fragebogen
Persönliche Informationen
Firma
Anrede
Vorname, Name
(erforderlich)
Straße, Hausnummer
(erforderlich)
PLZ, Ort
(erforderlich)
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Telefon
(erforderlich)
E-Mail
(erforderlich)
Versicherungsnummer (wenn vorhanden):
Schadennummer (wenn vorhanden):
Schadentag
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Uhrzeit
Tag der Feststellung
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Waren Sie Augenzeuge des Schadenereignisses?
ja
nein
Wer hat den Schaden festgestellt?
Zeugen (falls vorhanden)
Schadenort:
Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? Wenn ja:
Wie ist der Schaden eingetreten?
Gegen wen erheben Sie Ansprüche und womit begründen Sie diese?
Wann haben Sie diese Ansprüche erstmals erhoben?
Welcher Schaden ist eingetreten?
(erforderlich)
Sachschaden
Kraftfahrzeugschaden
Brillenschaden
Personenschaden
Ist die verletzte Person identisch zu den persönlichen Daten aus Frage 1?
ja
nein
Name der verletzten Person
Anschrift
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Familienstand
Kinder
Liegt eine Selbstständigkeit vor?
ja
nein
Ausgeübter Beruf
Name des Arbeitgebers
Anschrift
Bezieht die verletzte Person unabhängig von diesem Unfall eine Rente?
ja
nein
Von wem?
Art und Umfang der Verletzungen
Krankenhausaufenthalt von
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
bis (voraussichtlich)
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Name und Anschrift des Krankenhauses
Ambulant behandelnde Ärzte
Krankschreibung von
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
bis (voraussichtlich)
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Lag ein Arbeitsunfall vor bzw. ereignete sich der Schaden auf dem Weg zur Arbeit?
ja
nein
Welche Berufsgenossenschaft/Krankenkasse ist zuständig?
Ist die verletzte Person gesetzlich rentenversichert?
ja
nein
Welcher Träger ist zuständig?
Richtigkeit der Angaben
Zum Zweck der Feststellung der durch das Unfallereignis erlittenen Verletzungen sowie der Differenzierung der Unfallfolgen und etwaiger Vorerkrankungen im Zusammenhang mit der Bemessung möglicher Schadenersatzansprüche, entbinde ich hiermit alle Ärzte/Ärztinnen, welche mich vor und/oder nach dem Schadenereignis behandelt haben und/oder noch behandeln werden, von der ärztlichen Schweigepflicht.
Was wurde beschädigt?
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?
Anschaffungspreis (Rechnung/Beleg bitte hochladen)
Anschaffungsdatum
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Geschätzte Reparaturkosten brutto (KVA einreichen)
Wo könnte die beschädigte Sache besichtigt weden?
Gab es Vorschäden an dieser Sache?
Handelt es sich um einen Gebäudeschaden?
Wurde ein Sachverständiger eingeschaltet?
ja
nein
Fahrzeugart
Hersteller
Modell
Baujahr
Km-Stand
Kennzeichen
Bei welcher Gesellschaft und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug während des Unfalls versichert?
Besteht eine Kaskoversicherung?
Teilkaskoversicherung
Vollkaskoversicherung
keine weitere Versicherung
Wurde der Schaden dort gemeldet?
ja
nein
Versicherung und Policen-Nr.
Selbstbeteiligung, wenn vorhanden
Ist das Fahrzeug geleast?
ja
nein
Leasing-Bank
Wurde ein Sachverständiger eingeschaltet?
ja
nein
Anschaffungsdatum
TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ
Anschaffungspreis (Rechnung/Beleg bitte hochladen)
Entspricht die neue Brille der alten Brille oder sind hinsichtlich der Ausführung an Gestell oder Gläsern Verbesserungen vorgenommen, wenn ja welche?
Welchen Zuschuss hat die Krankenkasse/Beihilfe zur neuen Brille geleistet?
Lag ein Arbeitsunfall vor bzw. ereignete sich der Schaden auf dem Weg von oder zur Arbeit?
ja
nein
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig?
Konto für Entschädigungen
IBAN
Geldinstitut
BIC
Sind Sie selbstständig tätig?
ja
nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
ja
nein
Fotos, KVA, Belege bitte hier hochladen:
Ziehe Dateien hier her oder
Wähle Dateien aus
Akzeptierte Dateitypen: pdf, jpg, png, gif, Max. Dateigröße: 5 MB, Max. Dateien: 5.
Richtigkeit der Angaben
(erforderlich)
Vorstehende Fragen sowie etwaige Ergänzungsfragen habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen beantwortet.
(erforderlich)
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Ich bestätige, dass ich den Formularinhalt einmalig an meine oben angegebene E-Mail-Adresse zugesendet bekomme.
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(erforderlich)
Ich willige ein, dass meine Daten vom Versicherer an einen Sachverständigen ausschließlich zum Zwecke der Gutachtenermittlung übermittelt werden können, die
Datenschutzinformationen für Anspruchsteller
habe ich zur Kenntnis genommen.
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